L’arbre décisionnel !

Examens de santé : accrochez-vous à ses branches…
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La hiérarchie des examens de santé demandés par le médecin généraliste ou le spécialiste obéit à une démarche médicale logique et progressive. C’est l’arbre décisionnel.

« Docteur, pourquoi ne pas me faire un scanner tout de suite plutôt que de passer une échographie et de faire une prise de sang ? »… Nombreux sont les médecins à être interpellés de la sorte par leurs patients qui ne comprennent pas toujours leur stratégie en matière de prescription des examens complémentaires. Économies de santé obligent, les médecins ne peuvent pas (plus ?) prescrire à tout va comme ils pouvaient être tentés de le faire il y a quelques années encore. En effet, le médecin traitant est devenu « comptable » de ses prescriptions, qu’il s’agisse des actes de soins infirmiers, de kinésithérapie, de biologie ou de délivrance des médicaments. Des prescriptions en tous genres qui font l’objet chaque trimestre d’un Relevé Individuel d’Activité et de Prescriptions, le RIAP. Le médecin est tenu de rester dans « les clous » en matière de prescriptions, faute de quoi il risque d’être rappelé à l’ordre ou sanctionné.

Un tronc…

L’arbre décisionnel, que les médecins appellent aussi « conduite à tenir » ou « algorythme », est un outil de décision utilisé en médecine comme dans d’autres domaines. Il permet aux médecins de s’orienter de façon progressive et logique afin d’arriver à un diagnostic et/ou à un choix thérapeutique. Il se présente sous la forme graphique d’un arbre, à l’instar d’un arbre généalogique, avec un tronc central, des branches qui représentent une décision, un évènement, une constatation clinique… et des nœuds qui se divisent pour donner d’autres branches qui elles-mêmes vont donner, ou pas, d’autres nœuds, voire se rejoindre. Toutes les formes d’arbres sont possibles et il y a autant d’arbres décisionnels qu’il y a de pathologies, de situations ou de circonstances. En fonction du cas médical, le médecin progresse vers une direction qui l’amène au diagnostic et au choix du traitement.

… et deux branches essentielles

Imaginons, par exemple, un patient présentant une jambe douloureuse. C’est le tronc de l’arbre et, plus exactement, le symptôme qui génère un certain nombre d’hypothèses et d’examens médicaux destinés à faire le diagnostic.

Le tronc donne le plus souvent lieu à deux branches essentielles :

- La première branche est représentée par les données issues de l’entretien avec le patient, à la recherche, par exemple, d’un traumatisme (branche menant éventuellement à la pratique d’une radiographie à la recherche d’une fracture) ou d’une fièvre (le médecin peut suspecter une phlébite et demander des examens sanguins spécifiques). Selon que le diagnostic est fait (il s’agit d’une fracture, le médecin oriente le patient vers un chirurgien), ou non (toujours pas de diagnostic), le médecin emprunte alors une nouvelle branche et peut demander un nouvel examen complémentaire (échographie pour le mollet, scintigraphie…).

- La deuxième branche, indispensable elle aussi, correspond à l’examen clinique : une déformation ramène à la fracture de jambe, pour constituer un nœud avec la branche « entretien ». La constatation d’un mollet rouge, chaud et douloureux oriente plutôt vers une phlébite qui va rejoindre également la branche issue de l’interrogatoire (fièvre), constituant un nœud « suspicion de phlébite ». Et ainsi de suite…

Des milliers d'arbres en mémoire

L’arbre décisionnel correspond à un scénario et aux différentes solutions proposées. En pratique, le médecin connaît par cœur des milliers d’arbres décisionnels (plusieurs millions pour le Dr House !), fruits de ses connaissances et de son expérience. L’arbre décisionnel s’impose à lui de façon presque instantanée. Et quelques secondes seulement lui suffisent pour faire le tour du problème et envisager toutes les solutions !

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