L'hématome sous-unguéal

Une urgence à connaître… sur le bout des ongles
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L'hématome sous-unguéal est l'une des pathologies digitales les plus fréquentes en matière d'urgences de la main. Il s'agit d'une collection de sang (hématome) qui va s'accumuler sous l'ongle ("sous-unguéal"), liée à un écrasement important et violent de l'ongle. Autant dire que les occasions ne manquent pas, du bricolage à l'activité professionnelle, en passant par les petits accidents de la vie quotidienne.

Un coup de marteau sur le bout d'un doigt, la chute d'une brique sur un orteil ou tout simplement un doigt coincé dans une porte, il n'en faut pas beaucoup plus pour que l'ongle prenne une couleur rouge inquiétante, puis noire, et devienne douloureux. C'est l'hématome sous-unguéal. Pour autant, l'hématome sous-unguéal n'est pas grave mais demeure extrêmement douloureux si rien n'est fait. D'ailleurs, nombreux sont ceux qui consultent en pleine nuit, car l'insomnie est souvent au rendez- vous!

IL Y A HÉMATOME... ET HÉMATOME !

Le choix du geste thérapeutique va dépendre de l'importance de l'hématome. Un doigt coincé dans une portière peut donner lieu à un hématome discret, ne nécessitant aucun geste particulier. L'hématome va s'éliminer spontanément et progressivement au fur et à mesure de la croissance de l'ongle. En revanche, si ce même doigt est percuté violemment par un marteau, il peut "exploser" sous la force de l'impact! Le geste chirurgical dépend également de l'existence d'une plaie à l'ongle. Si l'ongle s'est désinséré de son lit, le sang va alors s'éliminer librement et la douleur sera beaucoup plus limitée (sauf en cas de fracture!). Le médecin se contentera alors de suturer l'ongle.

ROUGE D'ABORD, BLEU ENSUITE

Sitôt le coup porté violemment sur l'ongle, ce dernier va prendre une teinte rouge, qui correspond à l'irruption de sang "frais" sous l'ongle. La douleur est sourde et pulsatile (on "sent" les pulsations cardiaques au bout du doigt), notamment lorsque la main est pendante.
Progressivement, dans les heures suivantes, l'ongle va virer au bleu foncé puis au noir. La douleur va s'accentuer. La raison en est simple : l'ongle est inextensible, le lit sous-unguéal est très innervé... et l'hématome est compressif. En cas de choc très important, le bout de la phalange peut éclater. L'hématome sous-unguéal va comprimer cette fracture phalangienne, rendant le bout de doigt d'autant plus douloureux.

TROMBONE

Seule solution pour soulager les douleurs et éviter que l'ongle reste noir pendant de longs mois : évacuer le sang! On estime qu'une évacuation est nécessaire lorsque plus de 25% de la surface de l'ongle sont concernés par l'hématome. Pour l'évacuer, il faut donc percer l'ongle au moyen de la pointe d'un trombone chauffé au rouge, la solution la plus utilisée par les médecins. Un ou deux trous de trépan suffisent. Si le geste peut paraître barbare, il ne déclenche pas ou peu de douleur, d'où l'inutilité de l'anesthésie locale, qui s'avère en outre plus douloureuse que la manœuvre du trombone! La perforation de l'ongle va soulager immédiatement les douleurs. Le sang jaillit souvent en jet hors de l'ongle, preuve s'il en est qu'il s'agit bien d'une accumulation de sang sous pression. Il suffit ensuite d'appuyer délicatement sur la pulpe du doigt pour chasser le sang restant. Veillez à ne pas boucher l'orifice, le sang risquerait de s'accumuler à nouveau sous l'ongle. Une simple compresse stérile sèche sur le doigt est suffisante dans les deux ou trois jours qui suivent l'évacuation. La pousse de l'ongle est normale par la suite.

NE PAS ATTENDRE LE STADE DE L'ONGLE NOIR

Attention, il ne faut pas trop tarder pour évacuer ce sang indésirable, car, au stade de caillot sous l'ongle, lorsque l'ongle est bien noir, la perforation s'avère insuffisante pour évacuer ce caillot, trop épais pour le diamètre de l'orifice. Une conclusion s'impose, il ne faut pas trop tarder pour consulter, en général pas plus de 24 heures, même si des évacuations tardives réussies sont toujours possibles.

En attendant les soins

- Laissez le doigt (ou le pied!) levé afin de calmer les douleurs.
- Mettez votre doigt dans de l'eau glacée, afin de diminuer la vascularisation au bout du doigt et donc le saignement sous l'ongle.
- Prenez du paracétamol si la douleur est intense.

QUI CONSULTER ?

Médecin traitant ou médecin des urgences? Si le médecin traitant est tout à fait capable d'évacuer un hématome sous-unguéal, force est de reconnaître qu'il n'est pas toujours facile pour lui d'effectuer ce geste en cabinet médical. Surtout lorsqu'il s'agit d'un enfant. En outre, selon la nature de l'accident initial, une radiographie peut être utile afin de déterminer s'il existe ou non une fracture de la troisième phalange, qui pourrait nécessiter un geste chirurgical spécifique. Enfin, il est possible d'évacuer soi-même l'hématome dans certains cas de figure (voyage en bateau, isolement....), en sachant que tant que le trombone n'est pas assez chaud (le bout du trombone doit être rouge vif), il ne pourra pas percer l'ongle. D'où l'intérêt de chauffer le trombone très près de l'ongle afin que l'air ambiant ne le refroidisse pas trop vite.

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