Ménopause : que penser du Traitement Hormonal Substitutif (THS)

Pendant des années, le THS a été largement prescrit par les médecins et considéré souvent comme la solution idéale pour franchir le cap de la ménopause. Aujourd’hui, tout est remis en question… Des études montrent que le THS n’est pas l’ami qu’on croyait. Est-ce une raison pour dire du mal des « phyto-hormones » qui, elles, semblent n’avoir fait de mal à personne…

Faisant suite aux communiqués de l’AFSSAPS, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, émis dès le 20.07.02 et à l’audition publique du 27.04.04 concernant le traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS), des recommandations communes de l’AFSSAPS et de l’ANAES, Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, ont été diffusées auprès des professionnels de santé et du grand public dans un rapport rendu public le 11.05.04.

Ce travail tente de faire un point objectif sur les indications et les dangers liés à la prise d’œstrogènes seuls ou d’oestrogènes associés à des progestatifs (progestérone micronisée ou progestatifs de synthèse).

L’histoire a démarré en 1997 avec la meta-analyse du Lancet mettant en évidence une discrète augmentation du cancer du sein sous THS. Les études américaine WHI en juillet 02 et anglaise MWS en août 03, ainsi que les pré-résultats de l’étude MGEN diffusés en mai 04 ont confirmé cette information.

Confusion des genres…

Les journalistes ont relayé les recommandations de ce rapport du 11.05 (dont 12 messages-clé à destination des femmes) et continué à faire appel à la prudence. On peut toutefois se demander si certains l’ont fait en toute objectivité, quand on lit dans un grand quotidien national, en sous-titre de l’article : « l’AFFSAPS et l’ANAES, deux agences sanitaires, se refusent à condamner les THS » et en dernier paragraphe  » le rapport déconseille avec force, les phyto-œstrogènes (dérivés de soja) pour lutter contre les bouffées de chaleur », assimilant les risques de ces derniers à ceux des œstrogènes…

Seuls ou accompagnés, les œstrogènes sont visés

Quelles sont les conclusions des experts à ce jour ? En résumé et pour ce qui concerne uniquement le cancer du sein, car le rapport parle aussi de risque de cancer de l’endomètre, de l’ovaire, du colon, d’ostéoporose, de démence et de pathologies cardio-vasculaires : si le risque d’augmentation de l’incidence du cancer du sein semble peu élevé avec des œstrogènes seuls, il est de toute évidence plus important en cas d’association avec des progestatifs. Il l’est moins avec de la progestérone micronisée qu’avec des progestatifs de synthèse. Mais la prise d’œstrogènes seuls augmente le risque de cancer de l’endomètre (utérus), ce risque est compensé par l’ajout de progestatifs… Faudrait-il donc être toutes hystérectomisées pour avoir le droit de prendre des œstrogènes seuls à la ménopause et alors, courir moins de risques de cancer du sein !

De contradictions en contradictions

Deux raisonnements peuvent être appliqués en toute logique :

1. On déconseille « avec force » la prise de phyto-œstrogènes car pouvant « présenter les mêmes risques que les œstrogènes. La fiabilité de ces produits n’est pas garantie et leur sécurité n’a pas été évaluée » dixit le rapport.

Mais il y a lieu de s’étonner à double titre :

• une contradiction peut être mise en évidence : si les phyto-œstrogènes sont aussi dangereux que les œstrogènes seuls et sont à déconseiller, « avec force », pourquoi, dans ce rapport officiel, conseiller alors, la prise d’œstrogènes seuls ?
• cette réflexion officielle commune de l’AFFAPS et de l’ANAES concernait uniquement les indications et risques liés au THS et ne consistait pas à établir un rapport d’expertise sur des thérapeutiques naturelles de remplacement, en l’occurrence les phyto-œstrogènes (isoflavones) de soja. Leurs limites, indications et contre-indications ont largement été diffusées et sont encore en cours d’expertise à divers niveaux. Les experts appelés à s’exprimer lors de l’audition publique d’avril 04 ont été réunis pour parler du THS et ne sont pas habilités à porter conclusion sur l’intérêt ou non des phyto-œstrogènes en remplacement du THS.
  Pourquoi ce coup bas à la prescription de phyto-médicaments, qui sont, de l’avis des femmes et des médecins avisés, une alternative intéressante au THS ?

2. Si l’association de progestatifs de synthèse aux œstrogènes présente un danger accru, pourquoi alors ne pas poursuivre le raisonnement et appliquer les mêmes consignes de prudence à la pilule contraceptive oestro-progestative elle aussi et aux progestatifs de synthèse prescrits seuls dans les fibromes, mastoses, kystes de l’ovaire, pré-ménopauses, voire à visée contraceptive, eux aussi…

Arrêter le THS : une sage mesure de précaution

Un tiers des femmes sous THS ont cessé leur traitement depuis la publication des études américaine et anglaise. Certes, l’étude américaine présentait de nombreux biais et ses résultats peuvent être discutés. Mais les études anglaise et française confirment indiscutablement un risque plus élevé de cancer du sein.

Il faut rappeler que le cancer du sein touche une femme sur neuf en France, c’est énorme. Ceci est un vécu quotidien pour chacune d’entre nous. Nous avons toutes une amie, une collègue, un membre de la famille qui a, a eu ou va avoir un cancer du sein. Il ne faut pas minimiser le danger de ce cancer, dont on ne guérit pas si aisément malgré les traitements.

La vérité sur les hormones

Quel journal, quels journalistes oseront reprendre les termes du Pr Lucien Israël, éminent cancérologue, publiés dans la préface du livre Amère Pilule du Dr Helen Grant en 1990 ? Il parle des hormones de synthèse, œstrogènes et progestatives :

S’agissant d’autres domaines de la médecine, il est vraisemblable que des produits entraînant de telles conséquences, n’auraient jamais reçu l’autorisation de mise sur le marché. Des phénomènes culturels et politiques ont influencé les décideurs.
Même s’il apparaît presque impossible aujourd’hui de bannir les pilules contraceptives, qu’au moins la vérité soit dite. Qu’au moins, les choix des très jeunes femmes qui décident de les utiliser ne soient pas faits dans l’ignorance.

Rien n’a changé en 2004, les intérêts en jeu sont toujours aussi considérables. Et à la question de savoir si les progestatifs augmentent les risques de cancer du sein avant et après ménopause, le Pr Lucien Israël dit en 1993 dans son livre, Le Destin du cancer :

…en tous cas et sous bénéfice d’inventaire, c’est-à-dire peut-être d’études prospectives comparatives, la prescription prolongée de progestéroniques isolés pour syndrome prémenstruel, congestion mammaire, mastoses diverses, terrain familial à risque, fibrome utérin, voire dans le suivi de cancers du sein, devrait absolument cesser… Nous ne pouvons qu’inciter les lecteurs de cette note, à recourir aux sources mentionnées, dans l’espoir qu’ils se convaincront rapidement de remanier leurs habitudes de prescripteur. Malgré l’absence de certitude, il faut se montrer aussi économe de progestérone que d’œstrogènes, d’abord dans les situations à risque, mais même dans celles qui ne paraissent pas l’être et au cours desquelles, à la longue, un effet néfaste pourrait être induit.

Intérêts financiers et gynécologues influencés

Ne faut-il pas voir, derrière tout cela, la puissance gigantesque des intérêts financiers en jeu, sans parler de la pratique au quotidien des gynécologues qui ne savent, pour la plupart, pas faire autrement que prescrire des hormones de synthèse ? Des gynécologues eux-mêmes sont influencés par les laboratoires, par les médias… Par exemple, concernant l’après-THS, on a pu lire, le même mois (décembre 2003) sous la plume du même gynécologue, mais dans deux publications différentes : je suis « partisan d’une abstention thérapeutique totale » d’une part et, dans la seconde publication, « on peut dire qu’à ce jour, l’administration d’isoflavones de soja semble être une des alternatives au THS parmi les plus intéressantes« .

Alors, faut-il ne rien faire ou prendre des isoflavones ?

Un grand nombre de gynécologues français a adopté l’idée d’un arrêt du THS suivi d’une abstention thérapeutique. Ainsi, ce serait les femmes elles-mêmes qui reviendraient leur demander de reprendre un THS, car trop invalidées par la reprise de signes climatériques (désagréments typiques de la ménopause NDLR). La prescription ne serait alors plus sous leur responsabilité (juridique) mais du fait même des patientes, en cas de problème ultérieur…

Vive le bon sens !

Comment voulez-vous que les femmes s’y retrouvent ? Beaucoup continueront à faire comme elles l’ont toujours fait, suivre leur instinct, se méfier de la chimie, la réserver pour les cas graves et préférer, au quotidien, des thérapeutiques naturelles, bien évaluées dans leurs limites, dans le cadre d’une alimentation biologique si possible, variée, privilégiant fruits et légumes. Car comme le disait Hippocrate, « la nourriture sera notre première médecine« .

La prévention par l’alimentation mais aussi par la prise minimale de molécules de synthèse tout au long de la vie, doit rester une priorité de santé publique en matière de cancer et plus particulièrement pour ce qui concerne le cancer du sein chez la femme.

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• Belle-Santé n° 68